Form for the veterinarian

nutrizionista per cani e gatti prenotazione consulenza

Informazioni del veterinario referente

Nome e cognome

Numero dell'ordine del veterinario curante

Ambulatorio/Clinica veterinaria

Telefono

Multi-line address

Country/Region

Address

City

Zip / Postal code

Email

(per l'invio del Piano Nutrizionale e gli scambi di documenti relativi al caso)

Preferirei quanto segue (selezionare un'opzione):

Inviare via email la valutazione e il piano nutrizionale esclusivamente al veterinario

Inviare via email la valutazione e il piano nutrizionale sia al veterinario di riferimento che al proprietario

Informazioni del paziente

Nome

Specie

Razza

Data di nascita (o età stimata)

Sesso

MI

MS

FI

FS

Peso (in kg)

Obiettivo(i) della presa in carico nutrizionale

Punteggio della condizione muscolare del paziente (MCS)

Normale

Leggera perdita

Moderata perdita

Severa perdita

Temperamento e attività fisica

sedentario (meno di 1 ora al giorno di attività moderata)

letargico (assenza di attività fisica)

calmo (1-3 ore al giorno di attività moderata)

normale (1-3 ore al giorno di attività intensa)

attivo (3-4 ore al giorno di attività intensa)

cane da agility o corse

cane da lavoro (caccia o recupero gregge)

iperattivo (5-6 ore al giorno di attivà intensa)

Si prega di fornire un breve riassunto dell'anamnesi e delle diagnosi di questo paziente.

Documenti da trasmettere (carica qui o invio per posta bornagainrawfeeders@gmail.com)

Il paziente è attualmente in regola con le vaccinazioni raccomandate?

Sì

No

Non so

Linee guida WSAVA 2024

Il paziente riceve regolarmente trattamenti antiparassitari (es. per pulci, zecche, vermi)?

Sì, secondo un programma regolare (es. mensile, trimestrale)

Sì, ma non seguo un programma regolare

No

Non sono sicuro/a

Se applicabile, quali trattamenti antiparassitari utilizza? (Facoltativo)

Il paziente ha attualmente un buon appetito?

Sì

No

Non ne sono sicuro/a

Il paziente ha un peso stabile?

Sì

No, ha recentemente perso peso

No, è recentemente aumentato di peso

No, ma la perdita/aumento di peso non è preoccupante per questo paziente

Elencare tutti i farmaci attuali (comprese le dosi)

È necessaria una dieta a base di nuove proteine?

Sì

No

Se possibile, indicare alcune nuove fonti di proteine e carboidrati da considerare per questo paziente

La fatturazione viene effettuata

Al cliente

Dal veterinario referente

Preferirei quanto segue (selezionare un'opzione):

Fatturare all'ambulatorio/clinica referente dopo il completamento del consulto

Fatturare al proprietario prima del completamento del consulto

Se si sceglie l'opzione 2, si prega di fornire il nome completo del proprietario, l'indirizzo email, il numero di telefono e l'indirizzo postale per l'emissione della fattura fiscale.

Selezionare la casella sottostante per confermare di aver letto e compreso le informazioni relative alla consulenza nutrizionale, inclusi i dettagli sul pagamento.

Confermo di essere a conoscenza della procedura di consulenza nutrizionale, inclusi i dettagli relativi al pagamento.

Vuoi partecipare alla tele-consulenza per convalidare con il cliente la presa in carico nutrizionale?

Sì

No

Altro

In ogni caso il PN viene inviato

Il monitoraggio nutrizionale sarà effettuato da

Dott.ssa Carola Maino

Il veterinario curante

Altro

Note

Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi dell'Informativa sul Trattamento dei Dati Personali (Art. 13 del Regolamento UE 2016/679)

Autorizzo

I dati raccolti verranno trattati per permettere la fornitura dei servizi richiesti e per provvedere alla relativa fatturazione e conseguenti adempimenti fiscali, nonché per l'elaborazione dei documenti e della modulistica oggetto della prestazione (scheda nutrizionale, visita nutrizionale, monitoraggio, piano nutrizionale)

A seguito della ricezione dei moduli del proprietario e del veterinario, verrà fissato un appuntamento con il cliente per discutere l'attuazione del piano nutrizionale. Se il veterinario curante desidera partecipare, può contattarmi per concordare insieme la data.

In ogni caso, sarà in copia nelle e-mail di resoconto e follow-up.

Grazie per la fiducia.

Dott.ssa Carola Maino

Master di II livello in Nutrizione e Dietetica Clinica del Cane e del Gatto

For any questions or clarifications, do not hesitate to contact me.

I am at your disposal to provide you with support and assistance.

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